时志斌医生的科普号

肩关节是人体活动范围最大的关节，灵活的上肢所拥有的各种复杂运动都离不开肩关节的参与，同时，肩关节又是人体最为“脆弱”的关节，受伤机会很多；肩关节疾病的发生率相当高，创伤、运动损伤和慢性劳损都会导致疾病发生。几乎每个老年人都有过肩关节的病史，体育爱好者及专业运动员的肩关节损伤几率更大。但肩关节疾病的诊断相对困难，X平片包括MRI只能获取相对有限的信息，常规查体方法有限、重复性较差，众多的肩关节疾病大多都被笼统的冠以“肩周炎”的模糊诊断。另外，传统的手术方式切开范围广泛，创伤较大，康复较慢，不可避免的会造成关节的粘连，造成功能的永久受限。所以，长久以来，肩关节的诊断模糊不清，治疗则多偏向于理疗、封闭等保守治疗方式，疗效差。梳头、穿脱上衣、沐浴等最简单的日常生活都会成为“困难”问题，严重影响患者的生活自理能力。自1919年关节镜在膝关节疾病的诊断与治疗方面首次取得成功以来，以其手术微创、诊断明确、治疗精准及康复迅速等特点在全世界迅速得到推广，与人工关节技术、AO内固定技术一起被并称为二十世纪骨科领域三大里程碑式的进展。1970年以后，国际上开始尝试应用关节镜技术进行腕、肘、踝、髋、肩等其他关节疾病的诊断与治疗，80年代后期，借助肩关节镜技术，不但可以大大提高肩关节疾病的诊断正确率，同时开展的镜下治疗也取得了令人鼓舞的结果。借助肩关节镜技术，通过伸入关节内的摄像镜头，可以对肩关节的各个部位做到直观的无盲区的检查，大大提高肩关节疾病的诊断准确率；不切开关节，避免损伤关节的重要结构，对关节功能的恢复起到很好的促进作用，肩部无传统手术切口疤痕，由于审美观念的变化，对女性患者而言更为有利。肩关节的急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵拉等，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。慢性劳损伤常见于60岁以上的老人;另外，在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较多见。肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉，可造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。建议肩痛患者寻求专业肩关节外科或骨科运动医学科医生的明确诊断后接受治疗。部分肩痛患者可以通过口服抗炎止痛药物和局部封闭疗法获得缓解。对于保守治疗无效的、关节僵硬难以缓解的、肩部无力功能障碍的病症，可以考虑肩关节镜的检查及手术治疗。常见肩关节镜的适应症如下：1．盂肱关节不稳定（包括“习惯性肩关节脱位”等）2．肱二头肌肌腱损伤 3．肩关节僵直 （包括“肩周炎”等）4．盂肱关节炎 5．肩关节周围囊肿 6．肩关节感染 7．肩峰撞击综合征 8．肩袖部分及全层撕裂 9．肩锁关节疾病 10．钙化性肌腱炎 11．部分肩部骨折肩关节镜的禁忌症：术区切口周围有感染或全身状况不许可，不能耐受手术及麻醉者。

骨科奇迹在这里诞生 在西安交通大学第二附属医院骨一科，活跃着一批学识渊博、医技精湛、医德高尚、经验丰富的专家。正是因为有了这个卓越强大的专家团队，才造就了骨一科过硬的口碑。 据关节外科领域学科带头人王坤正主任介绍，西安交通大学骨一科主要研究领域为关节外科以及创伤外科。科室最早在西北地区进行了人工关节置换术，独创性地开展了大骨节病关节功能重建与修复。于国内较早进行了股骨头坏死发病机制的研究，提出肥大脂肪细胞的压迫导致了小静脉的淤阻可能是激素性股骨头坏死的发病机制，该理论已经获得国内外认可；在国内首先应用吻合血管腓骨移植术治疗股骨头坏死及股骨颈骨折，取得了良好的疗效，并在全国推广，成为该疾病的经典术式。近年来，骨一科致力于开展新型人工关节置换术以及复杂疾病的人工关节置换术，手术例数位居西北地区领先。 精英汇聚的医疗团队 据创伤外科领域学科带头人党晓谦主任介绍，在复杂的创伤急救、复杂骨盆骨折、髋臼骨折及涉及关节的复杂肢体骨折救治方面，骨一科积累了丰富的经验。在治疗各种创伤后遗症，如：骨折不愈合、骨缺损、创面不愈合及遗留不同程度的功能障碍等方面有独到之处。 据长期研究关节外科，运动医学，擅长膝、髋人工关节置换及翻修的时志斌副主任介绍，骨一科团队在关节镜下微创诊治膝、肩、肘、髋、踝、腕等关节疾病，以及对感染性人工关节翻修、骨性关节炎的个体化治疗、股骨头坏死的系列治疗、半月板损伤的修复缝合，交叉韧带损伤的修复与重建，肩关节脱位、肩峰撞击、肩袖撕裂的修复及运动创伤、复杂围关节骨折的治疗研究具有丰富的经验。 敢于担当 勇闯难关 近年来，骨一科团队紧跟世界医学发展前沿，解决了一个又一个别人认为不能解决的难题。骨一科利用现代分子生物学技术在传统病理学研究的基础之上，首先对股骨头坏死的动物模型制作进行深入研究，在传统激素致股骨头坏死的动物模型的基础之上，提出应用激素+马血清联合应用制备股骨头坏死的动物模型，造模成功率高，已被国内外广泛引用；新近开展的高频电刀致股骨头坏死的实验研究业已经取得初步成果，造模成功率显著高于传统方法。 王坤正主任带领骨一科的团队无疑走在了前列——在国内首先应用吻合血管腓骨移植术治疗股骨头坏死及陈旧性股骨颈骨折，取得了优良的成绩，并在全国举办多批次推广学习班，效果优异。在西北地区较早开展髋、膝、肩、肘、踝等人工关节的置换及翻修，并对强直性脊柱炎、髋关节发育不良的全髋关节置换假体选择进行了研究，推动了人工关节技术的发展，手术例数和手术难度均位居国内领先地位，奠定了骨一科团队在国内外骨科领域的学术地位。

小李是西安一家公司的业务员，因为工作关系，经常要应酬喝酒，而且逢喝必醉。近两年，他发现左大腿根处疼痛，起初以为是劳累过度，但休息几天后还是疼，只好去诊所看了看，买了些“祖传秘方”，吃过后感觉疼痛减轻了，但药吃完后，疼痛又卷土重来，而且大腿活动也不太灵活了，走起路来也一跛一跛的。去医院拍了片子，被确诊为“左股骨头坏死”，且已属中晚期，必须要做髋关节置换术。 【股骨头的关键性】： 支撑人体上半身 行走、跑步等活动都离不开股骨头 “股骨头是人体非常重要的骨骼，人的行走、跑步、劳动等活动都依靠股骨头的支撑作用。”西安交大二附院骨一科副主任、副主任医师时志斌介绍说，股骨头是构成髋关节（也就是老百姓俗称的胯所在的部位）的重要组成部分，它与髋臼一起构成了人体的髋关节。股骨头共有两根，具体位置在骨盆下方，骨盆那里一边一个髋臼，两个股骨头正好和髋臼配合，起到支撑人体上半身的作用。 【疾病特征】： 1/3患者与长期大量饮酒有关 患者常感觉大腿根部反复疼痛 “股骨头坏死是一种常见病，不仅严重影响患者生活质量，不及时治疗致残率也很高。”时志斌介绍说，股骨头坏死也叫股骨头缺血性坏死，是由于不同致病原因破坏了股骨头的血液供应，因骨缺血而诱发的股骨头骨质坏死。 股骨头坏死的发病原因主要有四大类：一是长期过量饮酒，引发酒精性骨头坏死；二是由于一些创伤导致的，比如做过股骨颈骨折手术或发生过髋关节脱位；三是，长期大量服用激素类药物。此外，还有少数患者发病原因至今不明，可能与遗传有一定关系。其中，长期过量饮酒是诱发股骨头坏死的一个重要原因，临床观察发现，约有1/3股骨头坏死患者与长期过量饮酒有关。 这是因为长期过量饮酒会使股骨头内的细胞等结构过度肥大，压力增高，从而使股骨头内压上升，微血管供血发生改变，供血长期处于不足状态，从而导致股骨头内骨细胞逐渐出现坏死，骨小梁结构出现断裂，整个骨组织逐渐呈现坏死状态。 出现股骨头坏死后，患者会感到大腿根部、腹股沟部位反复出现慢性疼痛，尤其是活动时疼痛加剧，有的人夜间休息时也会感到疼痛。如果病情继续发展，患者还可出现肢体缩短、走路跛行、无法下蹲、坐着无法翘腿等关节活动度受限的症状。 【预防方法】：避免长期大量饮酒 最好不喝烈性白酒 “预防股骨头坏死，最重要的就是避免长期大量饮酒，尤其是少喝或者不喝烈性白酒。”时志斌介绍说，不少股骨头坏死与长期大量喝烈性白酒有关，如果想喝酒，每天可以喝一二两红酒，这对健康是有益的。 如果出现大腿根部、腹股沟部位疼痛时，尤其是爱喝酒、因为治疗某些疾病长期服用激素类药物的人出现这些症状，应高度重视，及时到正规医院骨科就诊。因为骨头坏死早发现、早治疗非常重要。目前，通过X光片或者核磁共振检查，就可以及时发现股骨头坏死。 【治疗方法】：一般都得手术治疗 不要相信“祖传秘方” 时志斌介绍说，股骨头坏死的治疗一般都得通过手术治疗，理疗、按摩、服药等方法都无法治愈，有的人服用所谓的“祖传秘方”后感觉疼痛减轻，很可能是里面还有某些阵痛药物。 如果发现得比较早，在一期或二期时，可以通过保髋手术治疗，大部分患者就可以治愈。比如，西安交大二附院骨一科自上世纪80年代便在全国推广开展的“吻合血管腓骨移植术”，适应症宽，治疗效果好。它在患者身上取一段带血管供应通路的腓骨，将其嵌入到遗留的骨道内，利用腓骨段的坚强骨皮质提供一个支撑力，这样骨道发生塌陷的可能性会大大降低，同时将腓骨上附属的血管与股骨颈周围的血管相互吻合，可为坏死区带来充足且直接的新鲜血液，可极大促进坏死区的修复，提高治愈率。对于一些晚期骨坏死的进展，也有一定延缓作用。 如果到了晚期，髋关节出现严重病废，就只能通过“髋关节置换术”来治疗：去除已经出现问题的股骨头和髋臼，用一个人工的陶瓷股骨头和髋臼杯代替，组成一个新的人工髋关节，从而达到无痛、矫正肢体短缩和改善活动度的目的。随着材料和手术技术的进步，目前，人工关节使用寿命可以达到30年左右。 需要强调的是，患了股骨头坏死后，一定要到正规医院治疗，不要迷信社会上的一些所谓的祖传秘方”，否则易使病情延误，到时只能进行人工关节置换术，给患者带来更大痛苦和较大的经济负担。

成人的股骨头坏死作为一种髋关节常见病，因其起病隐匿，进展迅速，股骨头多在几年内就会发展到塌陷变形，关节面出现严重磨损，严重影响病人的活动能力，致残率很高，近年来越来越被人们关注，很多人甚至都是谈之色变。其实，对于任何疾病而言，都讲究早发现，早诊断，早治疗；但罹患股骨头坏死的病人到医院就诊时多已经到中晚期，错过了最佳保股骨头的治疗时期，而不得不接受人工关节置换，不但花费巨大，且人工材料磨损失效后，还有再次手术的可能，带来较大的身心痛苦。 那么，有没有哪些蛛丝马迹可以让我们在早期就发现股骨头坏死呢？ 俗话说，苍蝇不叮无缝的蛋，股骨头坏死能找上的人往往之前或多或少都有些小问题，比如，长期大量饮酒的人就比普通人的发病几率高，因一些基础疾病如肾炎、结膜炎等疾病而大量服用过激素的患者也容易出现股骨头坏死，另外，约有三分之一的发生过股骨颈骨折或髋关节脱位的病人也会在能两年内发生股骨头坏死。 如果有些朋友有上面的几种情况，同时又出现了髋关节不适，就要引起高度的重视，想到股骨头坏死的可能性。一般来说，如果自觉大腿根或臀后区酸胀感，夜晚睡觉时加重，轻微活动后反而减轻，但大量活动后又会出现疼痛，就有可能是骨坏死的前期表现了。这是因为股骨头坏死的一个发病机制就是股骨头内的骨髓水肿，而休息状态时，股骨头内的微循环出现淤滞，骨髓腔压力升高，刺激周围的神经，从而出现酸胀感，出现我们常讲的“休息痛”。还有一些朋友髋关节症状不明显，但出现膝关节内侧的疼痛，也要警惕股骨头坏死，这是因为髋关节的内侧有一根闭孔神经，其远端支配区就在膝关节的内侧，当发生骨坏死时，关节内滑膜出现增生，关节腔的压力随之增高，就会刺激闭孔神经而出现牵涉痛。 在怀疑自己得了股骨头坏死后，一定要去做一个核磁共振，因为对早期股骨头坏死的病理研究发现，骨细胞虽发生了部分坏死，但骨质尚未发生明显变化，关节面也没有塌陷，只是出现髓腔的水肿，普通的X线检查包括CT扫描等“常规武器”都不能发现，而核磁共振检查却可以探测到骨髓腔内的水肿情况，表现为T2加权像上股骨头内的高信号区，成为了诊断早期骨坏死的有力武器，被誉为诊断“金标准”。 如果不幸真的被诊断为股骨头坏死，也不要紧张，一定要去正规医院就诊，目前对于早期骨坏死是有相当高的治愈率的。千万不要迷信于所谓的“祖传秘方”而错失良机，因为股骨头坏死从命名到现在也仅仅百余年时间，传至我国被大家所熟知也不过几十年，谁如果说有“祖传秘方”，那一定是会被贻笑大方的啦。

因为膝关节疼去骨科看病时，人们发现，无论是骨关节炎、髌骨软化症还是轻度的半月板损伤，医生都会要求加强锻炼。“都说是活动的太多才腿疼，怎么又要加强锻炼？这不是自相矛盾么？”相信不少人都会有这样的疑惑。 引起膝关节疼痛的很多疾病确实是因为出现了过多的关节磨损，但医生强调的锻炼却指的是非负重条件下的肌肉锻炼，尤其是股四头肌的训练，股四头肌位于大腿前方，是人体最大最有力的一块肌肉，由四部分构成，同时具有伸膝和屈髋的作用，有强大的稳定膝关节的作用，因此也被列入了人体的核心肌群；多个研究发现：有氧条件下的股四头肌力训练可以很好的提高运动功能，减缓骨性关节炎的进展，且有轻度的止痛作用，其效应与止痛药物及NSAIDs的疗效相当。最新版的美国骨科医师协会（AAOS）《膝关节骨关节炎循证医学指南》中，也把肌力训练作为核心治疗方法之首，其他的任何治疗要在肌力增加的基础上才可以真正奏效，堪称致胜王道！ 既然肌力训练如此重要，那么我们怎么做呢？ 首先要明确，股四头肌的训练是在有氧条件下的，不承担体重的锻炼，所以，登山、长跑、跳舞、打球等等运动都不在此列，虽然这些运动也可以增强肌力，但同时也加剧了关节磨损。而游泳、蹬自行车等运动因为膝关节不直接承担体重，又可以很好的运动股四头肌，所以是我们强烈推荐的锻炼方式。 除此之外，家庭里有没有方法训练股四头肌力呢？有两种方式值得推荐，第一种，仰卧在床上，保持膝关节伸直同时脚腕向上方勾起的状态，这时会感觉到大腿前方的肌肉变的坚硬而隆起，然后将腿整体向上快速抬起到六十度，再用最慢的速度缓缓放下；要求抬腿时越快越好，而放下时越慢落下越好，每天训练300-500个循环。 我们还可以采用静蹲的方法，要求膝关节呈九十度弯曲，同时髋关节也呈九十度，脊背向后靠在墙上，类似于武术中的蹲马步，每次至少坚持90秒，每天三组，每组二十次。 这样的训练方法，对于骨性关节炎和一般的劳损引起的疼痛，坚持月余，往往不吃药不打针，就会发现关节的疼痛明显减轻，走起路来也会觉得更加的轻松，在此基础上的一些治疗也就能更加的奏效；如果是接受过关节置换或是关节镜手术的病人，只要是膝关节周围的手术，都可以多多进行股四头肌力的训练，会大大增加康复的速度！

夏洛又开始烦恼了，大家高高兴兴的一起去游玩，好好的怎么就又把脚扭了…… “夏洛，你怎么老这样？这都第几次了？”“数不清了，这路也太不平了吧！”“得了吧，人不行，别怪路不平……” 什么时候这个脚腕变得如此的脆弱了？记忆中，有一次打球崴了脚，去医院拍了片子，压根没骨折，医生却让打石膏，竟然要300多块，还要求四周不下地活动！“搞笑吧，故意说的这么严重，真是钻到钱眼里了”愤愤的夏洛一瘸一拐的回到了家，抹了些红花油，揉了揉，该干嘛干嘛，几个星期后，慢慢的倒也不肿不痛了。但奇怪的是，之后只要稍微跑快一些或者打个球什么的，就会毫无征兆的一阵刺痛，脚就扭了。痛定思痛，慢慢的停止了一切曾经喜爱的运动，但情况却似乎越来越糟了，路上小石子稍微垫一下，或者一个小台阶没留意，只要踩上去，就会崴了脚，肿肿的瘸好几天。真的是人不行了？还很年轻啊！怎么办呢？ 夏洛的烦恼相信很多人都有过，问题其实出在了踝关节的外侧副韧带上。 韧带是稳定关节的重要结构，借助韧带，关节才可以稳定、灵巧的进行各种运动。夏洛的第一次受伤，踝关节出现了严重的肿胀，X线检查虽没发现骨折，但不要庆幸，因为几乎可以断定关节附近的韧带出现了严重的损伤或者断裂，这时就应该进行支具、石膏固定或者手术修复，恢复韧带的连续性与紧张度。否则，韧带便会在一个拉长的状态下愈合，关节随之变得松弛，在激烈的运动中便极易出现不稳定，而出现进一步的损伤，加剧韧带的松弛，形成恶性循环，术语称之为踝关节前外侧不稳定。表现为反复的崴脚，最终导致严重的踝关节创伤性关节炎。 蓬勃发展的运动医学告诉我们，应该抛弃传统的热敷按摩方法，而去遵循RICE（米饭）原则，这个由几个单词的首字母组合而成的单词，简单说来，即休息（R，Rest）：让受伤部位在一个最优的稳定环境里得到自然的恢复；冰敷（I，Ice）：在伤后48小时内，用毛巾包住碎冰（不要用冰块），在受伤部位不断的压揉，让受伤部位温度降低，尽快让损伤区的出血停止，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次 10-20 分钟，每天3次以上；加压（C，Compression）：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀；抬高（E，Elevation）：抬高踝关节，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。只有这样，才可以最大限度的保护已经受伤的韧带，并让它在最佳的力学环境和生物学环境中得以愈合。 近年来，英国运动医学杂志又建议将RICE 原则替换为 POLICE（警察）原则，即将之前的R（休息）替换成了P(Protect保护) 和OL（Optimal Loading 适当负重），其余要点不变。新的警察原则更加强调了保护下的适当早期活动，有研究认为，对于 1 级和 2 级踝关节扭伤，数天后进行关节活动度锻炼并逐渐增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快。对 3 级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有证据支持伤后 10 天内早期制动，此后开始踝关节运动。当然，很多学者仍支持3级损伤患者应制动 3到4 周。 如果，再有人意外崴脚，千万不要掉以轻心，一定要想到外侧副韧带损伤的可能，要遵循警察原则（police原则）来进行处理， 至于夏洛，由于已经失去了最佳的治疗时机，这个倒霉蛋的踝关节已经由陈旧性的踝关节外侧副韧带损伤发展到了慢性的踝关节前外侧不稳，只能去找从事关节外科或者运动医学的医生，借助韧带重建术来恢复关节的稳定性了……

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我平时走路是不会疼的， 站立时间长了会有点疼 ，小时候有摔过。 就是08年的时候 上班时台阶比较高往上跳了一下大概有1米高吧， 后来关节就开始疼了 ，在这之前关节就是有响声和蹲下去时感觉蹲不到底，但不会像现在这样老是疼，但你说疼又不是很疼也不影响上班或工作，关节上可以活动的那个叫什么骨我不知道那叫啥，那个地方由下往上压会疼，还有由外侧向里压也会疼，上面往下压不会疼，由内向外压也不会疼的。这是去年磁共振检查结果：检查部位：左漆关节检测方法：常规扫描表现：左漆关节MR扫描显示关节骨质结构完整，未见明显骨折及骨质破坏征象。关节无脱位、间隙无狭窄，关节囊内见条状长T1、长T2异常信号，脂肪抑制T2像显示明显高信号。内侧半月板后角及外侧半月板前角轮廓模糊，，边缘欠连续，其内见条状稍高信号影。韧带显示未见明确断裂征象，关节周围软组织信号无异常。诊断：左侧漆关节MR扫描：提示内侧半月板后角及外侧半月板前角撕裂伤并关节囊内少量积液，请结合临床。请问这是怎么回事啊？需要做关节镜手术 吗？ 西安交通大学医学院第二附属医院骨外科时志斌：尽管MRI已经给出了内外侧半月板撕裂的诊断，但不能解释你叙述的症状，你的表现更象是髌骨软化症或者叫髌股关节炎，是由于髌股关节的压力过大引起的，常与外伤、劳损、高龄、解剖异常等因素有关。治疗方面：首先应该减少髌骨股骨关节的压力与摩擦损伤，包括跑、跳、上下楼梯等动作，减轻体重也是很有帮助的。其次，应该加强股四头肌的肌肉力量训练，比如游泳，直腿抬高训练。第三，服用非甾体类抗炎止痛药物，氨基葡萄糖制剂，关节腔注射玻璃酸钠注制剂。如果保守治疗无效的，可以考虑关节镜下的微创手术治疗，包括髌骨序列重排手术，髌骨软骨清创术等。